DBS при болезни Паркинсона: результаты и отзывы пациентов

Содержание

• Обзор: DBS при болезни Паркинсона
• Кому показана DBS
• Результаты по данным исследований
• Что улучшается после DBS
• Что DBS не лечит
• Типичный опыт пациентов
• Долгосрочные результаты
• Риски и осложнения
• Частые вопросы

Обзор: DBS при болезни Паркинсона

Глубокая стимуляция мозга — это хирургический метод, при котором тонкие электроды вводятся в глубокие структуры головного мозга (субталамическое ядро STN или внутренний сегмент бледного шара GPi), а генератор импульсов имплантируется подкожно в подключичной области. Электрические импульсы подавляют патологическую нейронную активность, уменьшая двигательные симптомы болезни Паркинсона.

Метод применяется с 1987 года, одобрен для клинического использования с 1997 года. В мире выполнено более 200 000 имплантаций DBS-систем, из них большинство — при болезни Паркинсона.

Кому показана DBS

DBS наиболее эффективна при определённом профиле пациента:

• Болезнь Паркинсона, хорошо отвечающая на леводопу (хотя бы 30% улучшение по UPDRS в off/on)
• Длительность заболевания не менее 5 лет (для исключения атипичного паркинсонизма)
• Инвалидизирующие моторные флуктуации (феномен «включения-выключения»)
• Дискинезии, вызванные леводопой
• Медикаментозно-рефрактерный тремор
• Возраст: оптимально — до 70 лет (хотя возраст не является абсолютным противопоказанием)
• Отсутствие деменции и тяжёлых психиатрических расстройств

Результаты по данным исследований

Ключевые рандомизированные исследования DBS при болезни Паркинсона:

Что улучшается после DBS

Однозначно улучшается:

• Тремор покоя (часто полностью исчезает)
• Ригидность (скованность мышц)
• Брадикинезия (замедленность движений)
• Дискинезии пика дозы (непроизвольные движения от леводопы)
• Моторные флуктуации (сглаживается эффект «включения-выключения»)
• Время в «on» состоянии (увеличивается на 4–6 часов в день)

Часто улучшается:

• Сон (за счёт уменьшения тремора и дискинезий)
• Боль, связанная с дистонией «off»-периода
• Способность к самообслуживанию
• Эмоциональное состояние (уменьшение тревоги)

Что DBS не лечит

DBS не влияет на все симптомы. Не стоит ожидать улучшения:

• Нарушения ходьбы и баланса, не отвечающие на леводопу (застывание при ходьбе в «on» состоянии)
• Речевые нарушения (могут даже незначительно ухудшиться)
• Когнитивные нарушения и деменция
• Дисфагия (нарушение глотания)
• Вегетативные расстройства (ортостатическая гипотензия, нарушения мочеиспускания)
• Прогрессирование самого заболевания (DBS не замедляет нейродегенерацию)

Типичный опыт пациентов

На основании обобщённых данных клинических наблюдений, типичные результаты выглядят так:

Пациент с моторными флуктуациями

Мужчина, 58 лет, болезнь Паркинсона 12 лет. До DBS: выраженные моторные флуктуации — «on»-время 4 часа в сутки, тяжёлые дискинезии на пике дозы, не мог работать. После DBS (STN): «on»-время увеличилось до 14 часов, дискинезии практически исчезли, вернулся к частичной трудовой деятельности. Доза леводопы снижена на 50%.

Пациент с тремором

Женщина, 62 года, тремор-доминантная форма. До DBS: выраженный тремор правой руки, невозможность самостоятельно есть и писать. После DBS (VIM/STN): тремор исчез, восстановилось самообслуживание. Пациентка отмечает: «Я снова могу держать чашку чая без посторонней помощи».

Что отмечают пациенты чаще всего

• «Тремор исчез сразу после включения стимулятора — это было невероятно»
• «Я снова могу нормально ходить и одеваться самостоятельно»
• «Стало меньше таблеток — раньше принимал 8 раз в день, теперь 4»
• «Первые месяцы были непростыми — подбирали настройки, но потом стало намного лучше»
• «Речь стала чуть хуже, но качество жизни в целом — несравнимо лучше»

Долгосрочные результаты (5–15 лет)

Данные долгосрочного наблюдения (10–15 лет после DBS):

• Моторные симптомы в «on» состоянии сохраняются на уровне дооперационного «on» в течение 5–10 лет
• Тремор — наиболее стабильно контролируемый симптом (эффект сохраняется 10+ лет)
• Со временем могут нарастать аксиальные симптомы (нарушения ходьбы, речи) — это связано с прогрессированием заболевания, а не с потерей эффекта DBS
• Качество жизни остаётся значительно лучше, чем при чисто медикаментозной терапии

Риски и осложнения

Подробнее — в статье Осложнения нейромодуляции. Основные риски DBS:

• Внутричерепное кровоизлияние: 1–3% (серьёзное осложнение, может привести к неврологическому дефициту)
• Инфекция: 3–5%
• Миграция или поломка электрода: 2–5%
• Побочные эффекты стимуляции: дизартрия (нарушение речи), парестезии, изменения настроения — обычно устраняются коррекцией параметров
• Нейропсихиатрические побочные эффекты: импульсивность, гипомания, апатия — у небольшого процента, требуют наблюдения

Частые вопросы

Через какое время наступает эффект?

Тремор и ригидность уменьшаются сразу после включения стимуляции. Оптимальный эффект достигается через 3–6 месяцев, когда полностью подобраны параметры стимуляции и скорректирована медикаментозная терапия.

Можно ли делать МРТ после DBS?

Современные системы DBS (Abbott Infinity, Boston Scientific Vercise, Medtronic DBS с сенсингом) МРТ-совместимы при определённых условиях. Подробнее — в статье МРТ с нейростимулятором.

Навсегда ли эффект DBS?

Эффект DBS на тремор, ригидность и дискинезии сохраняется долгосрочно. Однако болезнь Паркинсона продолжает прогрессировать — со временем могут появляться симптомы, которые DBS не контролирует. Тем не менее, качество жизни с DBS значительно лучше, чем без неё.

Доступна ли DBS бесплатно в России?

Да, DBS при болезни Паркинсона выполняется по квотам ВМП. Ведущие центры: НМИЦ нейрохирургии им. Бурденко, НЦ неврологии, НМИЦ им. Алмазова.

Подготовка к DBS: что важно знать

Подготовка к DBS — длительный и тщательный процесс. В отличие от SCS, где основным критерием является тестовый период, при DBS используется комплексная оценка:

Леводопа-тест

Ключевой предиктор успеха DBS. Проводится так: пациент приходит утром без приёма леводопы (состояние «off»). Невролог оценивает тяжесть симптомов по шкале UPDRS. Затем пациент принимает увеличенную дозу леводопы, и через 1 час проводится повторная оценка (состояние «on»). Чем больше разница между «off» и «on» — тем лучше прогноз DBS.

Правило: симптомы, которые улучшаются от леводопы, улучшатся и от DBS. Симптомы, которые не отвечают на леводопу — скорее всего не ответят и на DBS.

Нейропсихологическое тестирование

Обязательный этап: оценка когнитивных функций (память, внимание, речь, исполнительные функции). Цель — исключить деменцию (противопоказание) и создать «базовую линию» для сравнения после операции.

МРТ головного мозга

Высокоразрешающая МРТ (3 Т) для стереотаксического планирования: точное определение координат мишени (STN, GPi), оценка анатомии, исключение сосудистых аномалий.

STN vs GPi: выбор мишени

Два основных ядра для DBS при болезни Паркинсона — субталамическое ядро (STN) и внутренний сегмент бледного шара (GPi). Выбор зависит от профиля симптомов:

Общее правило: STN — стандартный выбор для большинства пациентов (более глубокое снижение дозы леводопы). GPi предпочтительнее при выраженных дискинезиях, когнитивных нарушениях лёгкой степени или у пациентов старше 70 лет.

Доступные DBS-системы в России

В России зарегистрированы DBS-системы трёх производителей:

Все системы доступны по квотам ВМП. Подробнее о регистрационных удостоверениях.

Повседневная жизнь после DBS

После стабилизации терапии (обычно через 3–6 месяцев) пациенты с DBS возвращаются к активной жизни. Типичные изменения в повседневности:

• Утренняя рутина: До DBS — долгое мучительное ожидание действия первой таблетки (off-период). После DBS — стимуляция работает непрерывно, утреннее состояние значительно лучше
• Прогулки: Дистанция и скорость ходьбы увеличиваются. Многие пациенты возвращаются к регулярным прогулкам
• Мелкая моторика: Улучшение письма (микрография уменьшается), застёгивание пуговиц, использование столовых приборов
• Социальная жизнь: Уменьшение тремора и дискинезий снижает социальную тревожность, пациенты активнее общаются
• Вождение: Многие пациенты возвращаются к вождению после одобрения невролога
• Работа: Часть пациентов трудоспособного возраста возвращается к профессиональной деятельности

Подробнее о повседневных ограничениях — в статье Жизнь с нейростимулятором.

Программирование DBS: что важно знать

Программирование DBS — более сложный процесс, чем программирование SCS. Ключевые моменты:

• Первое программирование — через 2–4 недели после операции (отёк вокруг электрода должен спасть)
• Оптимизация занимает 3–6 месяцев: серия визитов с подбором параметров стимуляции и коррекцией медикаментов
• Параллельно снижается доза леводопы — это важный этап, требующий постепенности
• Направленные электроды (Abbott Infinity, Boston Scientific Vercise) позволяют «формировать» электрическое поле для максимального эффекта и минимальных побочных эффектов
• Технология BrainSense (Medtronic) обеспечивает объективную обратную связь для оптимизации настроек

Связанные материалы